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当前位置： 专题专栏   中国太保战略研究中心主任周艳芳：建议为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持 中央政府门户网站　www.gov.cn　　 2025-03-12 12:18:04　　 来源：新华社 【字体：大 中 小】 在今年全国两会期间，全国人大代表、 周燕芳认为，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。根据2023年卫生健康数据，我国直接医疗卫生支出增速达到11%，个人医疗卫生支出占比仍居43.6%的高位。随着中国人口老龄化的加快演变，医疗卫生费用的增长，居民的医疗健康需求也将持续提升，医保基金将面临更大压力。大力发展商业健康险、做大商保筹资规模，成为全社会共识和当务之急。 在她看来，当前，商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难，有必要进一步从政策层面给予支持，推动商业健康险在降低个人医疗负�：椭С稚镆揭┎捣⒄股戏⒒痈笞饔�。发展商业健康险有利于缓解医保基金的运行压力，减轻居民个人的医疗费用负担，支持医疗机构提供高品质个性化医疗服务，并推动生物医药产业的健康发展。 周燕芳指出，我国多层次医疗保障体系尚未建成，基本医保长期以来作为主要医疗支付方，商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要补充地位未被确认。2023年，我国商业健康险保费收入达到9735亿元，其中直接提供医疗费用补偿的医疗险约占40%，政府主导的大病、惠民保、长护等政策性医疗险规模约为1200亿元，真正意义上的商业医疗险仅2500亿左右。同时，随着政府对于惠民保“低门槛、低保费、高保额、既往症可参保”等特点的大力宣传，构成了老百姓对于商业健康险产品的片面认知，观念上仍旧依赖医保的保障。 从理赔端看，2023年我国商业健康险赔付金额为3848亿元，其中医疗险赔付2700亿元，约为基本医疗保险支出的十分之一。商业健康险虽已具备了一定的医疗支付规模，但由于理赔款事后支付给参保人，而非直接支付到医院端，导致医院对于商保支付的感知不强。同时，由于缺乏医疗数据的对接与支持，保险公司在产品设计和定价上趋向保守，医疗险多以一年期产品为主，健康人群购买后由于往往没有理赔，获得感低，影响了投保意愿。 在产品服务创新上，由于缺乏医保、医疗、医药数据共享机制，商业健康险产品设计缺乏精准定价依据，商保公司的产品创新和风控能力受到抑制，商保产品的同质化严重。此外，支持商业健康险发展的政策尚在探索，作用面尚小。 对此，周燕芳提出了五点建议： 一是建议明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用。明确商业健康险在多层次保障体系中的第三层保障地位，明确其对基本医保的重要补充作用，相关要求建议写入《医疗保障法》。鼓励商保与基本医保错位发展，商保产品应聚焦自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保自费医疗费用留出空间，加大对商保发展的支持力度。 二是建议大力推广商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。推进医保商保同步结算既有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平，促进商业健康险与基本医保差异化发展，也能提高商保在医院端的感知度，从而激发医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。建议参照上海，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院端，既有效缓解了个人和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。同时，持续扩大直赔医疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高商保直赔服务的使用率。 三是建议进一步发挥好税收优惠和医保个账政策的引导作用。一是加大商业健康险税优政策的宣传，可参照上海，由政府明确企业为全体员工购买“短期团体商业健康保险”纳入5%企业所得税税前列支的操作办法，提高政策的知晓度，以及企业为员工购买商业健康险的积极性。二是提升医保个账购买商业健康险的便捷度。进一步加大医保个账购买商业健康险的宣传力度，政府公共平台和保司官方平台均可开放投保入口，并进一步明确医保个账产品的准入标准，加快审批速度，丰富产品选择空间。 四是建议支持发展企业健康险和中高端医疗。我国的商业健康险以个人购买为主，企业员福保险发展较为缓慢，增长空间较大。建议进一步鼓励企业为员工购买商业健康险，满足中高收入人群对于高品质医疗的更高需求，更好地为企业留住人才。同时，建议鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支持商保中高端健康险差异化产品定位，并通过系统对接和“一站式”结算，提升商保客户理赔体验。 五是建议为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持。了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司健康险产品定价的基础。建议进一步推动医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地进行产品定价和风险管控。同时鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。 责任编辑：秦艺 （责任编辑： 章华 ） 【E-mail推荐 】

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